介護の精神と社会

介護という人々を支える仕事について精神面や法制度などを交え 解説しています。

介護保険 給付を受けるまでの流れ

      2015/11/07


もし、自分や周りの人が介護が必要になったり、介護が必要になる可能性があって予防したいと考えた場合、介護保険の利用を考える人が居るでしょう。
介護保険は現代の日本における介護を受ける上で中心となる保険サービスです。

介護保険の利用については介護保険の利用を申請し、一通りの手続きを経る必要があります。
また、介護保険の保険給付を受けるには介護必要かどうかや、必要とすればどの程度必要かという調査を受ける事になります。

では、具体的に介護保険で保険給付を受けるまでにはどのような流れがあるのでしょうか。
介護保険の給付を受けるまでの流れについてまとめましたのでチェックしてください。

 

 
介護保険 給付を受けるまでの流れ

 

 

介護保険とは

介護保険とは
介護保険の保険給付を紹介する前に、介護保険とは何かという事について紹介します。

介護保険とは、介護保険制度と中心として、具体的に介護に関わるサービスを展開する上で中心となる保険です。

 
介護保険は年齢や医療保険の加入状況などを加味して強制的に加入される保険となります。

 
介護保険制度に置ける被保険者は40歳を超えた日本に住むすべての人です。

 
介護保険制度における被保険者を更に詳しく見てみると次のような区分けがされています。

  • 第一号被保険者:65歳以上で市町村の区域内に住所がある者
  • 第二号被保険者:40歳以上65歳未満で市町村の区域内に住所があり、医療保険に加入している者

 
介護保険の加入については、医療保険に加入している事が条件の一つとなるため、基本的に多くの人が40歳になったことを契機に介護保険に加入する事となります。

 
医療保険は国民健康保険や任意保険など、何かしらの医療保険に加入する事が国民として義務付けられているからです。

 
しかし、生活保護の受給者の一部は医療保険に加入しない例外的な措置が取られます。

 
介護保険が適用除外されるケースとしては一部の施設や医療機関に入所・入院中の場合は「介護保険の被保険者とならない」措置が取られます。
基本的に介護保険は強制加入となる保険ですが、特別な理由がある場合はこの限りではありません。

 
施設入所の際に、自分の住む市町村を超えて施設入所をする事もあるでしょう。
施設入所の際、他の市町村に住所が変わる場合については、住所地特例が働き、今まで加入していた市町村の介護保険を利用する事が出来ます。

 
入所先として、住所地特例が認められる場合として、次の施設に入所する際は住所地特例が認められます。

  • 介護保険施設
  • 特定施設
  • 養護老人ホーム

 
介護保険に加入した場合は、加入者としての義務が生じる事になります。
介護保険の被保険者となった場合は次の義務に従う必要があります。

 

  • 保険者の定める保険料を納付する義務
  • 住所変更などの手続きを適切に行う義務

 
介護保険料を納め忘れている場合、介護保険のサービスを利用する事が出来ません。
介護保険サービスを利用するには、納め忘れた介護保険料をさかのぼって納付する事により介護保険サービスを利用する事が出来ます。

 
介護保険のもととなった制度は介護保険制度です。

 
介護保険制度とは介護を必要とする人を社会全体で支える目的でつくられた制度です。
介護保険制度が持つ理念としては介護を必要とする状態となってもできる限り自立した日常生活を営み、人間としての尊厳を全うできるようにする事です。

 
介護保険とは何かという事について「介護保険とは」で詳しく紹介していますのでチェックしていってください。

 

 

 

 

介護保険の給付を受けるまでの大まかな流れ

介護保険の給付を受けるまでの大まかな流れ
介護保険の給付を受けるまでの大まかな流れについては次のような流れとなります。

  • 介護保険の利用を市町村に申請する
  • 要介護認定調査を受け、市から認定結果の通知を受ける
  • ケアマネジャーの選定・及びケアプランの作成
  • 介護サービスの利用と介護保険の給付開始

 
介護保険の給付を受けるには、まず介護保険の利用を市町村に申請する必要があります。

 
介護保険の給付の申請を受けて、市町村は介護保険の利用者が介護が必要な状態かどうか、必要だとしたらどの程度必要かを判断する要介護認定調査を行います。

 
要介護認定によって、介護保険の利用者は自立状態か、要介護状態か、要支援状態かを区分や要介護度といった形式で認定します。
要介護認定によって要介護・要支援の区分が認定された場合は、ケアマネージャーを選び、介護保険を利用する上で必要となるケアプランを作成してもらう事となります。

 
ケアプランはケアマネジャーに作成を依頼する他にも自分自身で作成する事もできます。
ケアプランを作成したら、介護サービスを契約し、サービスの利用開始と介護保険の給付が開始される事となります。

 
介護保険の給付を受けるまでの大まかな流れについて更に詳細に見ていきましょう。

 

 

 

 

介護保険の給付を受ける流れ1 介護保険の利用を市町村に申請する

介護保険の給付を受ける流れ1 介護保険の利用を市町村に申請する
介護保険の給付を受けるには介護保険の利用を市町村に申請するところから始まります。

 
具体的な申請場所は、市役所の「介護・高齢福祉課」や「地区市民センター」などで申請する事が出来ます。

 
介護保険の利用申請については市のホームページなどからダウンロードできます。また、市役所の窓口にもおいてあるので介護保険の利用申請書を記載しましょう。

 
介護保険を申請するのに、自分で行くのが困難な時は居宅介護支援事業所や在宅介護支援センターに居るケアマネジャーに、介護保険の申請を代行してもらう事もできます。

 
介護保険の利用を申請する上で必要となる持ち物は介護保険証印鑑となります。
介護保険の申請書には主治医の名前を記載する欄があるので、主治医の名前を忘れずに記載するようにしましょう。

 
介護保険申請諸に要介護認定調査の希望日を記載する欄があるので、介護保険を申請する本人の都合の良い日を前もって確認しておく必要があります。

 

 

 

 

介護保険の給付を受ける流れ2 要介護認定調査を受け、市から認定結果の通知を受ける

要介護認定調査とは 介護保険を利用する前に
要介護認定調査とは、介護保険利用の申請にあたって、市町村が行う利用者が介護が必要かどうか、必要だとしたらどの程度介護が必要かを判断し、要支援・要介護状態を判断する調査です。

 
要介護認定調査によって利用者の利用できるサービスや、保険給付によって受け取る事が出来る額が決まります。

 
要介護認定では、訪問調査員が自宅や入居中の施設に訪問し、要介護認定に用いるチェック表にもとづき利用者の状況や暮らし、医療が必要な状態などを記録していきます。

 
市区町村では、調査結果をコンピュータ判定調査員の意見書かかりつけ医の意見書をもとに介護認定審査会が審査と判定を行い、「非該当(自立)」「要支援」「要介護」の1~5に区分されます。

 
要介護認定によって判断された区分によって、1ヶ月あたりに介護保険を使って利用できるサービスの限度額が確定するのです。

 
要介護認定調査を受けるには利用者の住所のある市町村に介護保険の利用を申請する事となります。
具体的な申請場所は、市役所の「介護・高齢福祉課」や「地区市民センター」などで申請する事が出来ます。

 
介護保険制度の利用申請にあたって、要介護認定調査には医師の意見書が必要となりますが、介護保険の利用者は特別な対応は必要ありません。

 
市町村から、介護保険の利用申請に記載した主治医宛に主治医意見書の用紙が市役所から送られるからです。
要介護認定における主治医の意見書は、介護保険の申請をした利用者は無料となっています。

 
もし、かかりつけの医者がいないときは、市役所に相談すれば指定医を紹介してくれるので、いない場合は相談しましょう。

 
要介護認定は、介護保険を利用する申請を受けて、次のような流れを経て、利用者に対し介護が必要かどうか、必要だとしたらどの程度必要かを判断し、結果を利用者に通知する事になります。

  1. 市町村に介護保険の利用を申請する。
  2. 市町村による認定調査・主治医の意見書の提出
  3. コンピューターによる要介護認定の一次判定
  4. 介護認定審査会による要介護認定の二次判定
  5. 介護保険の利用申請者への認定通知

 
介護保険の利用を申請し、受理されると介護保険の認定調査が行われます

 
要介護認定調査では次のような調査が行われます。

  • 概況調査
  • 基本調査
  • 特記事項

 
要介護認定の結果が出ると、要介護度の結果が市町村から届きます。
要介護認定の結果通知については、介護保険の申請時に出した介護保険証に、新しく決まった要介護度が記載されて送付されてきます。

 
また、要介護認定の結果通知と共に、居宅介護支援事業所の一覧表も一緒に同封されています。
要介護認定では、訪問調査員が自宅や入居中の施設に訪問し、要介護認定に用いるチェック表にもとづき利用者の状況や暮らし、医療が必要な状態などを記録していきます。

 
要介護認定調査の注意点としては、要介護認定調査を受ける利用者が認知症であった場合、自らは認知症という認識を持つケースは少なく、不安な心境からも、要介護認定の調査時に「自分は大丈夫」という表現をされることが多いようです。

 
訪問調査時は、家族や施設職員が本人の認知症の状況を正確に伝えなければ、的確な要介護認定がされない為、注意が必要です。

 
また、訪問調査員を目の前にすると、介護が必要な状況であるにも関わらず、出来ない事を出来ると言ったりするケースもあります。
自分の生活状況や身体状況について正しく訪問調査員に伝えないと、こちらも的確な要介護認定が行われない為、注意点と言えます。

 
要介護認定調査によって要介護が認定された後、疾病や身体や精神状況の変化が起こった場合など、再度要介護認定調査を受けたい場合があるでしょう。
その場合は要介護・要支援認定の更新を申請する必要があります。

 
要介護認定の有効期間終了前であっても、「区分を変更するための申請」を行う事で、再度要介護認定調査を受ける事が出来ます。

 
要介護認定調査とは何かという事については「要介護認定調査とは 介護保険を利用する前に」で詳しく紹介していますのでチェックしていってください。

 

 

 

 

介護保険の給付を受ける流れ3 ケアマネジャーの選定・及びケアプランの作成

介護保険の給付を受ける流れ3 ケアマネジャーの選定・及びケアプランの作成
要介護認定によって、要介護・要支援の認定を受けたら次にケアプランを作成してくれるケアマネジャーを探します。

ケアマネジャーは居宅介護支援事業所や在宅介護支援センターに居ますので、要介護認定の認定結果の通知に同封されている、居宅介護支援事業所の一覧などを利用し、事業所に相談をしてみましょう。

相談先の事業所が市から送付された一覧に載っていない場合でも、ケアマネジャーと相談しケアプランの作成を依頼できれば良いです。

 
介護保険を利用するにあたっては、ケアプランを作成する必要があり、ケアプランにのっとった介護を受ける事により介護保険から給付を受ける事が出来るのです。

 
もし、自分でケアプランを作成する事が出来るのであればケアマネジャーを探す必要はありません。

 
ケアマネジャーなどに依頼し、ケアプランを作成する事が出来れば具体的な介護サービスの利用と保険給付を受ける事が出来ます。

 

 

 

 

介護保険の給付を受ける流れ4 介護サービスの利用と介護保険の給付開始

介護保険の給付を受ける流れ4 介護サービスの利用と介護保険の給付開始
ケアプランをケアマネジャーに依頼をするなどし作成したら、実際に介護サービスの利用となります。
介護保険の給付については要介護認定によって認定された要介護度によって、1ヵ月に支給される介護保険の限度額が異なります。

 
要介護における介護保険から1ヵ月に支給される給付の限度額は次の通りとなります。

  • 要介護1:16万5800円(自己負担:1万6580円)
  • 要介護2:19万4800円(自己負担:1万9480円)
  • 要介護3:26万7500円(自己負担:2万6750円)
  • 要介護4:30万6000円(自己負担:3万600円)
  • 要介護5:35万8300円(自己負担:3万5830円)

また、要介護における介護保険から1ヵ月に支給される給付の限度額は次の通りです。

  • 要支援1:5万30円(自己負担:5003円)
  • 要支援2:10万4730円(自己負担:1万473円)

 
ケアプランに沿わない介護サービスの利用は、介護保険では認められていません。
そのため、ケアプランに沿わない介護サービスを利用した場合、介護保険の給付の返金を求められる事もあるので注意しましょう。

 
多くの場合、介護給付によって給付金を受け取った介護事業所のケアプランの理解不足や管理責任などが問われ、事業所が市町村の返金に応じる事が多くあるようです。

 
介護保険の給付は自分にとって必要なサービスを利用するようにしましょう。

 

 

 

 

介護保険 給付を受けるまでの流れ まとめ

介護保険 給付を受けるまでの流れ まとめ
介護保険とは、介護保険制度と中心として、具体的に介護に関わるサービスを展開する上で中心となる保険です。

 
介護保険は年齢や医療保険の加入状況などを加味して強制的に加入される保険となります。

介護保険の給付を受けるまでの大まかな流れについては次のような流れとなります。

  • 介護保険の利用を市町村に申請する
  • 要介護認定調査を受け、市から認定結果の通知を受ける
  • ケアマネジャーの選定・及びケアプランの作成
  • 介護サービスの利用と介護保険の給付開始

介護保険の給付を受けるには介護保険の利用を市町村に申請するところから始まります。

 
具体的な申請場所は、市役所の「介護・高齢福祉課」や「地区市民センター」などで申請する事が出来ます。

要介護認定調査とは、介護保険利用の申請にあたって、市町村が行う利用者が介護が必要かどうか、必要だとしたらどの程度介護が必要かを判断し、要支援・要介護状態を判断する調査です。

 
要介護認定調査によって利用者の利用できるサービスや、保険給付によって受け取る事が出来る額が決まります。

要介護認定によって、要介護・要支援の認定を受けたら次にケアプランを作成してくれるケアマネジャーを探します。

ケアマネジャーは居宅介護支援事業所や在宅介護支援センターに居ますので、要介護認定の認定結果の通知に同封されている、居宅介護支援事業所の一覧などを利用し、事業所に相談をしてみましょう。

相談先の事業所が市から送付された一覧に載っていない場合でも、ケアマネジャーと相談しケアプランの作成を依頼できれば良いです。

ケアプランをケアマネジャーに依頼をするなどし作成したら、実際に介護サービスの利用となります。
介護保険の給付については要介護認定によって認定された要介護度によって、1ヵ月に支給される介護保険の限度額が異なります。

 
要介護における介護保険から1ヵ月に支給される給付の限度額は次の通りとなります。

  • 要介護1:16万5800円(自己負担:1万6580円)
  • 要介護2:19万4800円(自己負担:1万9480円)
  • 要介護3:26万7500円(自己負担:2万6750円)
  • 要介護4:30万6000円(自己負担:3万600円)
  • 要介護5:35万8300円(自己負担:3万5830円)

 
また、要介護における介護保険から1ヵ月に支給される給付の限度額は次の通りです。

  • 要支援1:5万30円(自己負担:5003円)
  • 要支援2:10万4730円(自己負担:1万473円)

 

 

最後までお読みいただきありがとうございました。

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